Nombre Completo

Teléfono

Tu correo electrónico

¿Qué edad tiene?

¿En qué zona se identifica el dolor presente?

¿Con qué intensidad identifica el dolor del 1 al 10?

¿Cuál es el tipo de dolor identificado?

¿Hace cuanto tiempo presenta este dolor?

¿Qué factores empeoran tu dolor?

¿Qué factores ha notado que alivian o disminuyen tu dolor?

¿⁠Es una persona activa o deportista?

¿Ha tenido cirugías y/o procedimientos en la zona anteriormente o en otra región?

¿Has tenido algún evento traumático anteriormente? (Accidente, caída, enfermedad etc.)

¿⁠Presenta alguna enfermedad crónica o degenerativa o enfermedad en general que pueda estar causando este dolor?

¿El dolor está acompañado de pérdida de peso o algún otro síntoma significativo?

¿Sus actividades del día a día se ven limitadas por su dolor?

Si aplica, ¿cuáles actividades están siendo limitadas?

¿Ha consultado previamente con algún médico por este dolor?

¿⁠En caso de que aplique, qué alternativa le han dado para tratar su dolor?